指南（共识）解读｜2024年版日本《甲状腺肿瘤诊疗指南》外科治疗部分更新解读

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指南（共识）解读｜2024年版日本《甲状腺肿瘤诊疗指南》外科治疗部分更新解读

来源：中国实用外科杂志 2025-03-01

指南共识甲状腺癌手术

【引用本文】张大林，董文武，张浩. 2024年版日本《甲状腺肿瘤诊疗指南》外科治疗部分更新解读[J]. 中国实用外科杂志,2025,45(1):42-47.N2u帝国网站管理系统

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2024年版日本《甲状腺肿瘤诊疗指南》

外科治疗部分更新解读

张大林，董文武，张浩

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中国实用外科杂志,2025,45(1):42-47

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摘要

随着全球甲状腺癌发病率逐年上升，国内外颁布众多指南不断更新，旨在规范甲状腺癌诊疗。日本继2010年10月和2018年12月发布第一和第二版《甲状腺肿瘤诊疗指南》之后，于2024年4月正式发布第三版指南。日本指南从自身的临床实践出发提出问题，以该国的循证医学证据为主做出推荐，值得借鉴和学习。新版指南外科治疗部分推荐意见更加细化、手术策略趋于保守、更注重手术安全管理和功能保护。N2u帝国网站管理系统

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基金项目：辽宁省应用基础研究计划项目（No.2022020225JH2/1013）；辽宁省教育厅高校基本科研项目计划（No.LJ242410159046）；辽宁省教育厅基本科研项目（No.LJKMZ20221175）N2u帝国网站管理系统

作者单位：中国医科大学附属第一医院甲状腺外科，辽宁沈阳110001N2u帝国网站管理系统

通信作者：张浩，E-mail：haozhang@cmu.edu.cnN2u帝国网站管理系统

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日本内分泌外科学会于2024年4月发布了第三版《甲状腺肿瘤诊疗指南》（下称新版指南），其中部分内容较2018年第二版指南（下称旧版指南）进行了更新。本文对新版指南中涉及甲状腺癌外科治疗的更新要点作一解读。

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1 概述

新版指南仍采用提出临床问题、文献检索、通览、提取、详读和分析的编写流程。在循证医学证据和临床经验的基础上，经编委会讨论和投票，最终提出32个临床问题并给出38项推荐意见。新版指南将证据等级划分为4级：A级（高质量证据，多项随机对照或观察性研究支持）、B级（中等质量证据，有限的随机对照或观察性研究支持）、C级（低质量证据，仅观察性研究或病例报告支持）、D级（非常低质量证据，证据不一致或缺乏高质量研究支持）。与旧版指南相比，新版指南对推荐和反对的等级进行了整合和简化，根据证据等级、临床获益、临床适用性及不良事件等综合因素，将推荐意见归纳为“强”或“弱”。这一简化使得新版指南在指导临床诊疗决策时更加清晰明了，有助于提高实用性。N2u帝国网站管理系统

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2 新版指南外科治疗部分更新内容解读

2.1    甲状腺乳头状癌（PTC）危险分层及外科治疗旧版指南中，根据肿瘤直径、淋巴结转移、原发灶及转移淋巴结浸润、远处转移等因素，将PTC分为超低风险、低风险、中风险和高风险4类［1］（详见表1）。系列研究结果证实了该风险分类的合理性［2-3］，即疾病特异性生存率以及远处或局部无复发生存率均按超低风险、低风险、中风险、高风险的顺序逐渐降低。然而，这种风险分类未考虑年龄这一重要的预后因素。2020年，Ito等［4］对所有风险组进行疾病特异性生存率的年龄分层分析，以55岁为界，结果显示如下：（1）超低风险组和低风险组的预后极佳，且与年龄无关。（2）高风险组中，55岁以上病人的20年疾病特异性生存率显著低于55岁以下病人（80.6% vs. 96.6%，P＜0.0001）。（3）中风险组中，55岁以上病人的20年疾病特异性生存率也低于55岁以下病人（96.9% vs. 98.7%，P＜0.0001）。（4）55岁以下的高风险组病人与55岁以上的中风险组病人相比，预后差异无统计学意义。因此，尽管新版指南沿用了先前的风险分类方法，但在推荐项目及整体治疗策略选择中进一步强调了年龄因素的影响。N2u帝国网站管理系统

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对于超低风险病人，在充分说明并取得知情同意的前提下，可选择非手术的积极随访观察作为治疗策略。新版指南进一步强化了这一推荐（推荐等级：强，证据等级：B），并且这一方案已被越来越多的国际临床医师接受和效仿。日本甲状腺学会针对超低风险PTC病人的积极随访观察进行了系统回顾，并发表了明确立场的文章［5］。同时，日本内分泌外科学会发布了具体适应证和实施方法的共识声明［6］。推荐积极随访观察的证据主要基于以下几点：（1）接受积极随访的超低风险病人进展率极低，即使在稍有进展后再行手术，通常对生命无严重威胁［7-8］。（2）尽管年轻病人更容易出现进展，但手术后预后依然较好［7-8］。（3）立即手术与积极随访后延时手术的病人预后差异无统计学意义［9-10］。（4）立即手术的病人发生不良事件的概率显著高于积极随访病人，但与积极随访后延时手术的病人间差异无统计学意义［11-12］。（5）费用方面，由于各国医疗体系和观察时长不同而存在差异。在日本的保险体系下，立即手术病人10年累计费用比积极随访病人高出4.1倍［13］。（6）总体而言，尽管受到管理政策、性格焦虑和观察时间等多因素的影响，积极随访的病人在健康相关生活质量方面表现更优［14］。N2u帝国网站管理系统

对于低风险病人，新版指南明确指出，对于病变位于单侧的低风险病人，推荐单侧腺叶切除术（推荐等级：强，证据等级：C）。这一推荐在旧版指南的基础上进行了进一步细化，强调不再推荐行全甲状腺切除术，因为研究结果显示，全甲状腺切除术与单侧腺叶切除术在复发率和预后方面差异无统计学意义，仅对残留甲状腺复发有影响［15］。N2u帝国网站管理系统

对于中风险病人，新版指南主要推荐单侧腺叶切除术。这是基于研究结果发现，尽管55岁以上中风险病人的预后较55岁以下病人稍差，但其10年和20年的癌症相关死亡率仍然较低，分别为0.9%和2.6%［4］。是否选择全甲状腺切除术、广泛淋巴结清扫或放射性碘治疗（RAI）等积极治疗手段，应综合考虑原发灶和淋巴结转移状况、细胞学诊断结果、病人认知功能、全身状态以及预期寿命等因素，制定个体化手术方案。旧版指南中，对于中风险病人的治疗建议需根据预后因素和综合背景决定选择全甲状腺切除术或单侧腺叶切除术，但未明确具体的预后因素和背景。N2u帝国网站管理系统

新版指南指出，鉴于高风险病人中55岁以下者20年疾病特异性生存率高达96.6%，单侧腺叶切除可作为备选方案，而不仅限于全甲状腺切除。此外，对于超高龄或病弱者，也可考虑单侧腺叶切除。这一推荐与旧版指南相比更加强调个体化治疗。需要注意的是，日本的三版指南均始终将原发灶侵犯范围达到气管或食管（超过黏膜层）视为高风险，而单纯侵犯肌肉和（或）喉返神经则不属于高风险。Ito等［16］的研究结果显示，单纯侵犯肌肉或喉返神经的病人，其无病生存率显著高于气管或食管受侵的病人。McCaffrey等［17］进一步揭示，肌肉、喉返神经或喉的直接侵犯对生存无显著影响，而气管和食管受侵是影响总生存率的关键危险因素。N2u帝国网站管理系统

新版指南首次提出，对于妊娠期间确诊的PTC病人，不推荐立即手术（推荐等级：弱，证据等级：C）。目前的研究结果表明，无论妊娠期手术还是产后手术，病程及预后差异均无统计学意义［18］，且尚无证据显示疾病特异性生存率和总生存率之间存在显著差异。因此，对于病情稳定的病人，可将手术推迟至产后。如病人强烈要求或病情进展迅速，可选择妊娠中期手术。这一建议与我国指南一致。此外，新版指南明确指出，在等待手术期间，无须常规行促甲状腺激素（TSH）抑制治疗。N2u帝国网站管理系统

新版指南对cN0期PTC病人不再推荐预防性中央区淋巴结清扫，而是建议根据病人具体状况及术者技能设计个体化手术方案。这一推荐较旧版指南积极建议预防性中央区淋巴结清扫的态度有显著变化，更接近美国甲状腺学会（ATA）指南中对于T1期、T2 cN0期PTC病人不推荐预防性中央区淋巴结清扫的策略，而不同于我国指南建议在保留甲状旁腺和喉返神经的基础上至少行病灶同侧中央区淋巴结清扫。现有大量研究及Meta分析对预防性中央区淋巴结清扫是否改善PTC预后或增加并发症的结论存在分歧。尽管2012年Carling等［19］通过计算认为，评估预防性中央区淋巴结清扫对cN0期PTC病人预后的前瞻性随机试验需至少纳入5840例以达到80%的统计效能，但此类前瞻性随机试验并不容易实施，目前仅有5项前瞻性随机试验（样本量60~257例）报道［20-24］，并进行2项Meta分析［25-26］，均未发现清扫组与未清扫组在预后方面差异有统计学意义，而淋巴结清扫是否增加并发症发生率尚存在争议［21-24］。尽管这些研究病例数有限，但结果表明，预防性中央区淋巴结清扫未显著改善复发率，且可能增加并发症（如声带麻痹、甲状旁腺功能减退）的风险。因此，新版指南认为预防性中央区淋巴结清扫在肿瘤学上无明确益处。N2u帝国网站管理系统

对于cN0期或cN1a期PTC病人，新版指南明确指出，对于肿瘤直径较小且无腺外侵犯等不良预后因素者，不推荐行预防性颈侧区淋巴结清扫（推荐等级：弱，证据等级：B）。这一推荐较ATA指南更加明确，与我国指南相似。Ito等［27］研究的结果表明，男性、年龄≥55岁、肿瘤直径＞3 cm及腺外侵犯是淋巴结复发的危险因素，建议对具备两个或以上风险因素者行预防性颈侧区淋巴结清扫。Sugitani等［28］的前瞻性研究则建议，对肿瘤直径≥4 cm或伴远处转移者实施预防性颈侧区淋巴结清扫。然而，关于预防性颈侧区淋巴结清扫对预后的影响尚无前瞻性研究证据。一些回顾性研究结果表明，对于肿瘤直径较小、无T4a期等腺外侵犯的高危病人，预防性颈侧区淋巴结清扫未改善复发率及预后［29］。Ito等［29］所在机构自2006年起减少预防性颈侧区淋巴结清扫，结果显示淋巴结无复发生存率反而有所提高。此外，颈侧区淋巴结清扫可能引发术后瘢痕、淋巴漏、乳糜漏、副神经损伤、Horner综合征等并发症。因此，新版指南不推荐常规行预防性颈侧区淋巴结清扫。N2u帝国网站管理系统

2.2 进展型分化型甲状腺癌N2u帝国网站管理系统

2.2.1    侵及喉返神经对于术前已明确喉返神经受侵且伴声带麻痹的病人，新旧版指南均推荐切除受侵神经并进行重建（推荐等级强，证据等级C）。若术前未发现声带麻痹，旧版指南建议剔除肿瘤并保留神经，而新版指南提出，若术中观察为神经表层浸润，依旧推荐剔除肿瘤（推荐等级强，证据等级C）；若浸润范围较广，则依据术中神经电生理监测（IONM）结果决定剔除或切除重建。N2u帝国网站管理系统

2.2.2    侵及气管新版指南将侵及气管划分为高风险组，因此，对这类病人的治疗更为积极。旧版指南中，深层浸润显著（达气管黏膜）的病人推荐行气管切除，而浅表浸润病人则可选择气管剔除或气管切除。对于浸润明显（达气管腔内）的病人，是否选择气管部分切除（如楔形切除或窗状切除）或袖状切除/重建，应充分考虑肿瘤特征、术后生活质量、并发症风险、预后以及医疗团队能力和病人及家属意愿。新版指南进一步明确，根据浸润程度进行推荐：若侵及气管表层且可确保无肉眼肿瘤残留，推荐剔除肿瘤；若无法保证或肿瘤已侵入气管腔内，则建议行完全切除并重建（推荐等级强，证据等级C）。N2u帝国网站管理系统

2.2.3    侵及喉、食管/咽、大血管及伴咽旁和纵隔淋巴结转移对于肿瘤侵及喉、食管/咽、大血管或伴咽旁和纵隔淋巴结转移的病人，浸润可能来源于甲状腺癌的直接扩展或转移性淋巴结。新旧版指南均未给出具体推荐，但在专栏中进行了详细描述。总体而言，为提高局部控制率，推荐切除原发灶。对于浅表浸润，建议剔除并尽量保留功能；对于腔内浸润（深部浸润），则支持联合切除浸润部分并行重建术。此类手术需与头颈外科、心胸外科及血管外科等专业团队合作，综合评估适应证和手术并发症风险。N2u帝国网站管理系统

2.2.4    远处转移新版指南对肺转移、骨转移和脑转移新增以下4条推荐：（1）对单发或少数骨转移或肺转移病人，推荐局部治疗（如手术或放疗）（推荐等级弱，证据等级C）。（2）对伴脊髓压迫症状的脊椎转移或有病理性骨折风险的四肢长骨转移，推荐行手术治疗（如脊椎固定术、人工骨头置换术或关节置换术）（推荐等级强，证据等级C）。（3）推荐对骨转移病人应用骨导向药物以降低骨相关事件风险（推荐等级强，证据等级B）。（4）对脑转移病人，推荐局部治疗（如手术、定位放疗或全脑放疗）（推荐等级强，证据等级B）。鉴于脑转移病灶通常不摄碘，即使有少量摄取，也可能引发脑水肿或脑出血等严重并发症，因此，不建议对脑转移行RAI治疗。对于远处转移的外科治疗，新版指南与我国和ATA指南基本一致。不同之处在于，ATA指南未详细介绍脑转移的治疗，而我国指南建议在治疗前联合应用糖皮质激素等综合措施以减轻脑水肿，必要时将RAI作为脑转移灶手术或放疗后的辅助手段。N2u帝国网站管理系统

2.3    甲状腺滤泡癌（FTC）分型及外科治疗 ATA指南及我国指南将PTC和FTC作为分化型甲状腺癌统一管理并制定治疗策略。然而，这两种疾病的生物学行为存在显著差异。PTC易发生淋巴结转移，而FTC更倾向于血行传播导致远处转移，同时术前影像学和细针穿刺病理学对FTC的确诊较为困难。日本指南始终将PTC和FTC分开描述。旧版指南中，FTC被分为微小侵犯型和广泛侵犯型两类，其中微小侵犯型仅表现为组织学上的少量侵犯，广泛侵犯型则伴有肉眼可见的周围组织广泛侵犯。新版指南则依据最新WHO分型，将FTC进一步分为微小侵犯型、包裹型血管浸润型和广泛侵犯型。N2u帝国网站管理系统

对于存在远处转移的FTC病人，无论其具体类型，新旧版指南均推荐行全甲状腺切除术（推荐等级强，证据等级C）。对于初次手术行单侧腺叶切除且术后病理诊断为FTC、未伴远处转移的病人，旧版指南具体推荐如下：如为广泛侵犯型，建议补充切除残余腺体；如为微小侵犯型且伴年龄≥45岁、肿瘤直径＞4 cm、广泛血管浸润等危险因素，可酌情考虑补充切除残余腺体；如为微小侵犯型且不伴上述危险因素，则不推荐再次手术切除残余腺体。新版指南则结合新的分型提出以下建议：包裹型血管浸润型病人，如伴血管浸润个数≥4、年龄≥55岁或肿瘤直径＞4 cm中的任一危险因素，推荐补充切除残余腺体（推荐等级弱，证据等级C）；广泛侵犯型病人，无论血管浸润个数多少，均建议补充切除残余腺体（推荐等级强，证据等级C）；而微小侵犯型、包裹型血管浸润型不伴上述危险因素以及广泛侵犯型无血管浸润者，均不推荐再次手术切除残余腺体（推荐等级强，证据等级C）。新版指南变化的主要依据是血管浸润及其数量对预后具有重要影响［30-32］。日本指南结合FTC的WHO分型及其生物学行为进行个性化推荐，较我国和ATA指南的治疗策略更具针对性。N2u帝国网站管理系统

2.4    甲状腺髓样癌（MTC）的外科治疗新旧版指南对于MTC的治疗策略未发生变化。两版指南均推荐对遗传性MTC病人行全甲状腺切除术，此点与ATA指南一致。对于局限于单侧腺叶的散发性MTC，两版指南均明确推荐行单侧腺叶切除术（推荐等级强，证据等级C），这一推荐较ATA指南更为保守。其主要依据在于，尽管计算生存率的方法不同，但单侧腺叶切除与全甲状腺切除的散发性MTC病人在总生存率、预后及无复发生存率方面差异均无统计学意义［33］，且以降钙素生化治愈为结果的研究亦未发现两者间差异有统计学意义［34］。此外，新旧版指南均建议对MTC病人行预防性中央区淋巴结清扫。对于侧颈区淋巴结清扫，旧版指南推荐根据降钙素水平及其他预后因素（如年龄、肿瘤直径、腺外侵犯及淋巴结转移）决定是否行患侧或对侧颈侧区淋巴结清扫。这一点与ATA指南类似，后者同样建议根据血清降钙素水平决定是否行预防性侧颈区淋巴结清扫。然而，由于预防性颈侧区淋巴结清扫对复发率、疾病特异性生存率、总生存率及生化治愈率无显著影响，同时可能增加手术并发症风险，新版指南对cN0 MTC病人不推荐进行预防性侧颈区淋巴结清扫（推荐等级弱，证据等级C）。N2u帝国网站管理系统

2.5    低分化甲状腺癌（PDTC）的外科治疗新版指南对于PDTC的外科治疗并未新增推荐意见，仍然建议对PDTC病人实施全甲状腺切除术和预防性中央区淋巴结清扫术。该建议与NCCN指南的手术范围基本一致，后者推荐全甲状腺切除和治疗性中央区淋巴结清扫术。此外，新版指南仍建议PDTC病人在术后接受RAI或外放射治疗等辅助治疗（推荐等级弱，证据等级D），尽管现有研究结果表明，与单纯手术相比，上述治疗未显著改善病人预后。对于存在远处转移的PDTC病人，新版指南推荐行RAI治疗（推荐等级弱，证据等级D）。N2u帝国网站管理系统

2.6    未分化甲状腺癌（ATC）的外科治疗新版指南建议，对于可以根治性切除的ATC病例，应原则上行根治性切除手术。对于伴腺外侵犯的病例，推荐结合其他器官的切除以可能改善预后［35］（推荐等级弱，证据等级D）。例如，颈前肌群、喉返神经、气管表层、食管肌层和颈内静脉的浸润被认为可能通过根治切除实现治愈，而颈总动脉和椎前肌群的明显浸润通常不具备根治切除的条件。由于目前尚无标准化的ATC治疗方案，新版指南强调应根据病人全身状况、病变范围及预后因素制定综合治疗计划。从确诊开始即进行持续性的姑息治疗干预，并根据病情变化逐步调整治疗目标和管理策略。新版指南建议，在行根治切除术的基础上，可结合基因检测结果行术前药物治疗（推荐等级弱，证据等级D），并在术后（R0切除）联合放疗和化疗（推荐等级弱，证据等级D）。相比之下，旧版指南未对ATC外科治疗提供明确建议，仅建议对行根治性手术的病人实施术后辅助治疗，对于不能根治的病例推荐综合治疗，包括放疗、化疗及分子靶向药物治疗。N2u帝国网站管理系统

2.7    甲状腺手术并发症及安全管理新版指南新增了对甲状腺手术并发症的详细解读，涵盖以下方面：（1）手术切口。（2）发声障碍。（3）吞咽障碍。（4）术后出血。（5）淋巴漏。（6）甲状腺功能减退。（7）甲状旁腺功能减退（暂时性和永久性）。（8）神经损伤（包括喉返神经、皮神经、副神经、膈神经等）。（9）切口感染。（10）其他术后障碍（如合并切除或扩大手术引起的功能障碍）。对于最紧急的术后出血，指南专门设有专栏详细介绍出血的发现及对症处理措施。针对最常见的发声障碍和甲状旁腺功能减退，新版指南作出以下明确推荐：术前、术后应评估声带运动情况（推荐等级强，证据等级C）；术中应常规使用神经电生理监测IONM（推荐等级强，证据等级C）；如切除标本中确认含有甲状旁腺，应及时实施自体移植，以预防永久性甲状旁腺功能减退（推荐等级强，证据等级C）。N2u帝国网站管理系统

综上所述，近年来，随着更多高质量循证医学证据的出现，相较于旧版指南，新版指南在外科治疗推荐意见方面更加细化，在手术策略上更趋于保守，同时更加注重手术的安全管理和功能保护（详见表2）。我们应结合自身国情，从临床实践出发，进一步积累高质量的循证医学证据，以修订和完善我国的甲状腺癌规范化治疗指南。N2u帝国网站管理系统

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利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突N2u帝国网站管理系统

作者贡献声明 张浩：研究指导，论文审阅，经费支持；张大林：研究设计，文章撰写，经费支持；董文武：资料查询，文献整理N2u帝国网站管理系统

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参考文献N2u帝国网站管理系统

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